Introducción. Naturalmente, evaluamos conductas, pero curiosamente, utilizamos para ello test psicométricos construidos con muy poca exactitud, que no entienden nada de sistemas de respuestas y que en su mayor parte no están tan siquiera baremados en nuestro país.
Este caso ha sido seleccionado por mostrar la cliente: “una mayor cantidad de conductas de evitación ante la estimulación aversiva (cuyo último exponente, como señala Beck, sería el suicidio), junto con un exceso de conductas poco usuales o irracionales (lamento, llanto) y un déficit de conductas activas, reforzadas positiva o negativamente, mediante las que se pudiera ejercer control sobre el medio”. Repertorio que, según Ferster caracteriza el comportamiento depresivo. Recordar que es la función de la conducta, y no la conducta en sí lo realmente determinante.
Método
Sujeto. Mujer de 32, separada, con dos hijos de 11 y 9, de profesión administrativa llega a consulta por un problema de “depresión”: “Me siento muy deprimida. Busco en mi pasado y presente algo que m sirva para tener ilusión y no encuentro nada. Mi futuro me da miedo. Mis hijos son una carga muy pesada y me abruma la responsabilidad”. Piensa que todo esto le sucede hace unos dos años aproximadamente y la razón a la que ella lo atribuye es que está “muy sola”.
El problema, que se puede desmenuzar en un primer momento en: dolores de cabeza, mareos, dolores de estómago, insomnio, pesadillas, tensión, sentimientos de inferioridad y soledad, con pensamientos recurrentes acerca del pasado, y problemas sexuales (anorgasmia), se agrava fundamentalmente los fines de semana.
Actualmente no encuentra ninguna satisfacción en su trabajo. Su círculo de amistados en su ámbito profesional se reduce a una sola persona y tienes problemas de relación con el resto de los compañeros. Sus intereses y motivaciones antes del episodio depresivo consistían en salir al campo, ir al cine, oír música, viajar en compañía y conversar con amigos, hacer trabajos artísticos y ver televisión.
Procedimiento. Diseño AB. Consistió en una primera fase (A) de recogida de datos sobre el problema de la cliente, progresando de lo general a lo particular durante el transcurso de tres entrevistas, en las que utilizamos los instrumentos y establecimos las líneas base de las distintas conductas relevantes del problema. Dicha fase culmina con la exposición de la hipótesis explicativa y el plan de tratamiento a seguir, derivado directamente de la misma y que constituye la fase B.
Evaluación. Durante las tres entrevistas, se realizó el análisis funcional del problema, siguiendo el modelo de Ferster:
- Establecer objetivamente las conductas depresivas, atendiendo descripción topografica y función
- Llevar a cabo un recuento de la frecuencia de aparición de las conductas
- Tratar de explicar el porqué de estas conductas mediante los cuatro factores:
- Un repertorio de observación limitado
- Imposibilidad de desarrollar un repertorio conductual determinado
- Determinados programas de refuerzo
- Cambios en el medio
Constantes evitaciones producen un comportamiento pasivo, con escasas conductas reforzadas positivamente. La falta de refuerzo explica entonces el comienzo de las conductas de llanto, lamento, así como las de autoculpa y autodesprecio.
Instrumentos.
- Historia clínica conductual del CINTECO
- Cuestionario de refuerzos de McPhillamy y Lewinsohn
- Inventario de pensamiento de Cautela y Upper
- Lista de autoevaluación conductual de Costa
- Escala de autoevaluación de la depresión de Zung
Por otro lado y tras la primera sesión de evaluación, le pedimos a nuestra paciente que nos registrara, en una ficha confeccionada al efecto, el tiempo que permanecía llorando y con ensoñaciones.
Explicación del análisis funcional. Una vez terminado el proceso de recogida de datos y analizados los mismos, el terapeuta devuelve al cliente la información que se ha obtenido de este en forma de una hipótesis explicativa del problema, evitando conscientemente la utilización de cualquier tipo de jerga gremial que pueda contribuir a confundir más que a aclarar, las cosas al paciente. Una vez obtenido el asentimiento del paciente, se pasa a explicarle en qué va a consistir la terapia, que se deriva única y exclusivamente de la hipótesis explicativa.
Es necesario, para alcanzar el éxito terapéutico, ajustar la técnica al “sistema de respuesta predominante”. No existe ninguna terapia que de antemano pueda servir para un determinado problema. Si el cliente y el terapeuta están de acuerdo en la técnica a seguir, se pasa directamente a la fase de tratamiento.
Tratamiento
- Relajación. Consiste en ir enseñando al paciente a diferenciar los estados de tensión y relajación
- Terapia cognitiva.
1. formar al cliente en los principios de la terapia cognitiva
2. enseñar al cliente a detectar los pensamientos automáticos y comprobar su relación con el estado de ánimo
3. conseguir generalmente mediante la utilización de técnicas conductuales y cognitivas, una rápida remisión de la sintomatología depresiva, tanto a nivel conductual como cognitivo
4. modificar las ideas o supuestos depresivos de los que parten los pensamientos automáticos y que son la causa principal de la depresión
La duración de la terapia cognitiva fue de 10 sesiones, sin contar las utilizadas para la evaluación, devolución del análisis funcional y explicación de la técnica de relajación. Cuando el cliente desmonta ya correctamente por escrito y utilizando la técnica de las tres columnas bajo la supervisión del terapeuta, sus propios pensamientos depresivos durante la sesión de terapia, empieza a hacerlo él solo en casa con los pensamientos que ha registrado durante el día. Como ocurría antes, el terapeuta, llegada la sesión, analiza y resuelve las posibles dudas o errores cometidos durante la semana.
Resultados. La disminución más significativa del llanto comienza inmediatamente después de la tercera semana de tratamiento, momento en que la paciente había logrado dominar la relajación. De igual manera se redujeron el dolor de estómago y cabeza. También queda reflejada una mejoría en el insomnio. Como indican los resultados de cuatro años de seguimiento, los resultados terapéuticos no sólo se mantienen, sino que se han generalizado.
Fuente: Maciá, D. y Méndez, F. (1997). Aplicaciones Clínicas de la Evaluación y Modificación de Conducta. Estudios de Casos. Madrid: Edit. Pirámide. Cap. 6
